NOM ............................................................................................................................... Prénom............................................................................................................................

Date de naissance ……/……. /………….

Adresse  ..........................................................................................................................

 36190 SAINT PLANTAIRE

Numéro de téléphone : …………………………………………………………………………………

Adresse mail : …………………………………………………………………………………………….

• J’atteste avoir obtenu un diplôme du second degré

• Diplôme obtenu : ......................................................................................................................

• Date d’obtention : ....../......../.............

• J’atteste avoir pris connaissance du règlement  pour l’attribution  de l’aide de la commune de Saint-Plantaire pour l’obtention d’un diplôme du second degré.

• Je transmets avec la présente demande les pièces demandées ci-dessous.

Fait à Saint-Plantaire, le ...........................................

PIECES À FOURNIR :

• Copie d’une pièce d’identité (carte nationale d’identité ou passeport) ;

• Copie d’un justificatif de domicile datant de moins de 3 mois au nom du demandeur (quittance de loyer, facture EDF, facture téléphone fixe ou internet, avis de taxe d’habitation) ;

• Copie du diplôme

• Relevé d’Identité Bancaire (RIB) au nom du demandeur.